出生年月

入学时间

政治面貌

民 族

专 业

学 制

身份证号 码

联系电话及ＱＱ号

QQ：

学习成绩或综合考评

班级（年级或专业）同学中排名

家庭经济困难认定等级

     /    （名次/总人数）

A、特别困难   B、困难  C、一般困难

受助

情况

上学年受助金额（元）

上学年资助主要用途

本学年申请主要用途

指定发放

银行卡信息

开户银行

银行

卡号

家庭经济

情  况

家庭户口

A、城镇   B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址    

家长联系电话

申请理由（主要包括成绩情况及家庭情况）

             申请人签名（手签）：                年   月   日

（郑重承诺：本人保证所填信息真实、可靠，如发现有弄虚作假，愿承担相应责任。）

院系推荐意  见

院系审核意见：   

（公章）          

 年     月     日

学校审核意见：        

经评审、公示，无异议，现确定该同学获得国家励志奖学金。                                               

      （公章）              

年     月     日