身份证号码

家庭人均

年收入

元

系、部

班级

学生

联系电话

家长

联系电话

家庭地址

学生陈述申请认定理由

注：可另附详细情况说明材料。    学生签字：                  年   月    日

民主评议

推荐档次

□家庭经济一般困难  

陈述理由

班级家庭经济困难学生认定评议小组意见：

评议小组组长签字：

                      年    月    日

□家庭经济困难

□家庭经济特别困难  

□家庭经济不困难

认定决定

系部

意见

经评议小组推荐，本系认真审核后，

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为               。

系学生资助工作民主评议小组组长签字：

（系公章）

          年    月    日